医疗过错鉴定申请书
医疗过错鉴定申请书 篇1
商标专用权质权登记注销申请书
质权人名称(中文)：_________________
(英文)：_________________
质权人地址：_________________
法定代表人：_________________
电话(含地区号)：_________________
邮政编码：_________________
代理机构名称：_________________
出质人名称(中文)：_________________
(英文)：_________________
出质人地址：_________________
法定代表人：_________________
电话(含地区号)：_________________
邮政编码：_________________
代理机构名称：_________________
注销质权登记证编号：_________________
未交回原质权登记证的原因：_________________
注销原因：_________________
质权人章戳(签字)：_________________出质人章戳(签字)：_________________
代理机构章戳：_________________代理机构章戳：_________________
代理人签字：_________________代理人签字：_________________
三、填写说明
1、办理商标专用权质权登记注销，适用本书式。申请书应当打字或印刷。质权人/出质人应当按规定填写，不得修改格式。
2、商标专用权质权登记注销由质权人和出质人共同提出申请。
3、质权人/出质人名称、质权人/出质人章戳(签字)处加盖的章戳(签字)应当与所附身份证明文件中的名称一致。质权人/出质人为自然人的，应当同时在姓名后面填写证明文件号码。
4、质权人/出质人地址应冠以省、市、县等行政区划名称。质权人/出质人应当按照身份证明文件中的地址填写，证明文件中的地址未冠有省、市、县等行政区划的，质权人/出质人应当增加相应行政区划名称。质权人/出质人为自然人的，可以填写通讯地址。
5、国内质权人/出质人不需填写英文。
6、多个质权人的，在附页其他共同质权人处依次填写。
7、共有商标办理质权登记注销，出质人名称/地址填写代表人的名称/地址。其他共同出质人名称/地址依次填写在申请书附页上(可再加附页)。
8、申请商标质权登记注销应当同时交回原质权登记证，未交回原质权登记证的应当说明原因。
9、委托商标代理机构申报的，应当填写代理机构名称并在“代理机构章戳/代理人签字”处由代理人签字并加盖代理机构章戳。未委托代理机构的，不需填写。
10、质权人/出质人为法人或其他组织的，应当在“质权人/出质人章戳(签字)”处盖章。质权人/出质人为自然人的，应当在此处签字。所盖章戳或签字应当完整清晰。
11、办理事宜并请详细阅读“商标申请指南”
以上就是关于商标权质押注销登记申请书的模板、填写说明、以及附页的相关内容。
医疗过错鉴定申请书 篇2
申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。
委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________
请求事项：_________________
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
_____年_____月_____日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于_____年_____月_____日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至_____年_____月_____日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
__________劳动能力鉴定委员会
申请人：__________________
医疗过错鉴定申请书 篇3
_____________劳动能力鉴定委员会：________________
伤(患)者：________________性别：________________年龄：________________
身份证号码：________________受伤时间：________________
受伤部λ：________________工伤认定书编号：________________
个人社保号：________________所在单λ：________________
现申请做：________________鉴定。
申请人签名：________________
(或单λ盖章)
年月日
申请须知：________________
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□
2、工伤认定书原件及复印件一份;□
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□
4、与工伤有关所有原始病历资料;□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件份及复印件二份;□
6、旧伤复发鉴定须提供：________________①所属工伤部门;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□
7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定，需提供单λ委托书或解除(终止)证明;□
相关知识：________________
工伤后劳动能力鉴定程序
职工在工伤医疗期间内治愈或者伤情处于相对稳定状态，或者医疗期满仍不能工作的，应当进行劳动能力鉴定，评定伤残等级并定期复查伤残状况。劳动鉴定程序如下：________________
1、由工伤职工所在单λ填写《劳动鉴定申请表》，申请劳动鉴定。特殊情况下，职工可直接申请;
2、提供历次病、伤、残医院治疗的原始病历，属因工伤残的，需持工伤事故及有关材料;属职业病的，需持卫生部门授权的职业病防治所(院)提供的诊断资料;属精神病的，需持精神病院的诊断资料;其它情况的，需持有说服力的证明等报劳动鉴定委员会;
3、劳动鉴定委员会应认真审定申请及附件材料，对资料不全或情况不明的不予受理;
4、对符合条件的，统一安排鉴定，并把鉴定的时间、地点、人员提前通知企业及有关人员;
5、劳动鉴定委员会应当委托符合条件的医疗卫生机构或者聘请有鉴定资格的医生组成专家组对被鉴定人员进行丧失劳动能力的医学诊断;
6、专家组对伤残、病残职工的状况，写出定性、定量的诊断意见，由劳动鉴定委员会确定伤病或伤残等级，并发给等级证明书。劳动鉴定委员会应将鉴定结果及时通知企业和被鉴定的职工;
医疗过错鉴定申请书 篇4
申请人：_________________姓名，性别_______，出生年月______________，民族_______，工作单位______________，职业______________，住址______________，联系电话______________。
被申请人：_________________单位名称(要写全称)，地址______________，联系电话______________。
法定代表人(负责人)：_________________姓名，职务______________。
申请事项：_________________
一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;
二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;
三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
事实和理由：_________________
_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。
此致
__________人民法院
申请人：______________
_____________年__________月__________日
医疗过错鉴定申请书 篇5
申请人：______________商贸有限公司
地址：___________________________
法定代表人：____________________联系电话：______________
委托代理人：_________________
被申请人：______________区国家税务局
法定代表人：______________
请求：_________________责令被申请人退还金税卡，发还发票，赔偿违法行政导致的申请人直接经济损失。事实与理由：_________________被申请人于_______年_______月_______日对我公司进行纳税评估并提出评估处理建议，因与被申请人的评估建议存在较大分歧，我公司递交了对评估建议的陈述材料，在等待结果期间，被申请人未下达任何文书，未预先通知我公司就于_______年_______月_______日收缴了我公司的金税卡，停售我公司的增值税专用发票，导致我公司无法对外开具增值税发票，撤销税务行政复议申请书造成我公司合同违约，产生直接经济损失。对此，我公司认为：_________________我公司不存在违法行为，未违反增值税专用发票管理办法的规定，被申请人未出具任何文书，而擅自收走我公司的金税卡，严重违反《税收征收管理法》、国务院令362号《税收征管法实施细则》、《发票管理办法》之规定。依据《国家赔偿法》第四条的规定，被申请人应对收缴金税卡之日起、退还金税卡之日止给我公司造成的全部直接经济损失__________元给予赔偿。为此请求贵局依法受理和处理，撤消被申请人的行政行为，以维护申请人的合法权利。
申请人_____________有限公司附
_______年_______月_____日
医疗过错鉴定申请书 篇6
申请人：_________________a，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。法定代理人：_________________b，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。
被申请人：_________________c，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。
请求事项：_________________
申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。
事实与理由：_________________(应祥述，此略。)
为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。
此致
__________县人民法院
申请人：_________________
法定代理人：_________________
__________年__________月__________日
附：_________________县人民法院(20__)_____字第__________号民事判决书1份。
医疗过错鉴定申请书 篇7
申请人：，女，×年×月××日生，汉族，北京人，唐山市×有限公司××科退休，现住：北京市西城区西直门内大街号，联系电话：
诉讼代理人：
申请事项：申请法院委托鉴定机构对×医院对陈诊疗行为进行医疗过错鉴定。
事实和理由：
申请人诉×医院一般医疗损害一案现北京市××区人民法院已经立案。
为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对徐陈诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。
1、鉴定书认为，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，药物性肝炎共同作用)是导致患者死亡原因。事实是，患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡，与丙肝病毒和药物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结论是错误的。
2、供体的病原学检查没有检验记录，法律原则是重证据不重口供，被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持，病原学检查的事实不能成立。因此，鉴定书认为供者的肾脏符合肾移植要求的结论是错误的。
3、鉴定书认为患者长期接受免疫抑制剂，全身处于免疫抑制状态，病死率高预后差，故被告的医疗过失行为对患者的死亡应承担轻微责任。这一结论是错误的。事实是，李可文术前肝功化验各项指标完全正常，免疫状态正常，因为本次住院术后感染乙型肝炎，是被告医院造成的医源性乙肝感染，被告不能举证证明提供了合格的肾源，并非法私自使用了生物制剂ALG(可能带有乙肝病毒)药物，导致了李可文的乙肝病毒感染。其后，又因被告的误诊误治，导致了李可文乙肝病毒巨量复制肝细胞坏死肝功能衰竭，从而导致李可文死亡!举例说，司机驾驶机动车违规发生交通事故将行人撞死，鉴定责任时要对死者分别对待，这位死者身体太弱不禁撞，如果死者身体强壮就不会撞死，所以，死者身体太弱应当承担死亡的主要责任，而违规的司机承担轻微责任。
故此，原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。
此致
北京市××区人民法院
申请人：
×年×月××日
医疗过错鉴定申请书 篇8
_____________局领导：
我叫__________，男，生于_______________年__________月__________日，__________县__________镇_______________村_______________组村村民。
我村位于_________________________处，__________河两岸，__________国道穿梭而过，近年来随着国民经济的高速发展，国家对西部大开发步伐的加快，人民的生活水平逐步提高，为了使人民生活奔向小康，带动全民富起来。只有这样才能紧跟形势，贯彻‘’十七‘’大精神，围绕国家对西部大开发的战略决策，奋发图强，创业致富，政府制定了舍饲的畜牧政策，成为畜牧业发展的方向。为此，根据我村的实际情况，为畜牧业的发展奠定了基础。我响应党的号召，发展养殖业是我的梦想，为了实现这一梦想，我从_______________年__________月开始建设羊厂，_______________年__________月底建成。该厂占地面积约_______________多平方米，羊舍_______________个，占地面积约_______________平方米。存草房_______________个，粗，细饲料房各_______________个，内设人工受精站_______________所，青除仓_______________个，现有农用三轮车_______________辆，杂草机，粉碎机各_______________台，割草机_______________部。现已种草约_______________亩，玉米_______________亩，现以投产养羊_______________只，能繁殖母羊_______________只。建羊厂共投资_______________元，买羊_______________元，其它设施投资_______________元，该养羊厂共投资_______________元。在这期中，由于我生活贫困，经济困难，上属投资额还是靠借贷，确系承受能力有限，故请贵局给予经济支助立项解决为盼。
特此申请
申请人__________
_____________年__________月__________日
医疗过错鉴定申请书 篇9
尊敬的领导：
我是的一名退休职工，名叫，于年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。
退休后，我常感到身体不适，于年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是因为油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍然没有好转，所用治疗费不计其数。仅________年至尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，因为厂里的情况也非常困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销，新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。
我相信，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此，我恳请领导根据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。此致敬礼！
________________机械厂退休职工：
________年____月____日
医疗过错鉴定申请书 篇10
申请法院调取证据申请书
申请人：_________________张三，女，_____年_____月_____日出生，住址：_________________北京市，电话：_________________13________________
被申请人：_________________李四，男，_____年_____月_____日出生，住址：_________________北京市，电话：_________________13________________
1.请求事项：
请求贵院调取李四(身份证号：_____________)在工商银行、农业银行、招商银行、建设银行等银行的存款余额。
2.事实和理由：
申请人与被申请人离婚纠纷一案已诉于贵院，现正在审理过程中。因双方的夫妻共同财产分割中涉及被申请人名下的银行存款，但该证据申请人及代理律师因客观情况无法调取。特根据《民事诉讼法》第64条之规定，申请贵院协助调取。
此致
北京市__________区人民法院
申请人：_________________
日期：_________________
以上是向法院提出银行账户查证申请书应该怎么写的回答