医患纠纷协议规范

医患纠纷协议规范 篇1

甲方：_________医院 地址：_________ 联系电话：_________ 邮政编码：_________

乙方：_________ 性别：___ 年龄：____ 身份证号码：__________ 住址：_________ 联系电话：_________与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)

于________年________月________日至________年________月________日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、(简述治疗经过)______________________________ 。

2、(患者的现状)___________________________________

3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。

4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。

6、补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。

7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。

9、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：________(盖章)

乙方：________(签字)(患者本人)

________(患者父母)

________(患者配偶)

________(患者所有子女)

________(委托代理人)

________年________月________日

医患纠纷协议规范 篇2

原告：____________，女，___________年_______月_______日出生，汉族，无业，住_____________，身份证号码_____________.

被告：____________房地产开发有限公司，住所地_________________，实际经营地_____________(邮编_____________)，注册号________________，联系电话________________.

法定代表人_______________，系公司董事长。

案由，商品房预售纠纷

诉讼请求

1.判令被告向原告支付逾期交房违约金_____________元及其自___________年_______月______日至实际支付之日的利息，暂计至_________年_______月_______日为_________元，以上合计__________元;

2.判令被告承担本案诉讼费用。

事实与理由

___________年_______月______日，原告与被告签订了编号为Y_______________的《商品房预售合同》。根据该合同的约定，被告应在___________年_______月______日前向原告交付房屋，否则需向原告支付逾期交房的违约金;违约金自约定的交房期限届满之次日起至实际交付之日止，依原告全部已付款的万分之一按日计算，并于实际交房之日起30内向原告支付。

___________年_______月______日，原告向被告支付了全部购房款，但是被告未按照合同约定时间交付房屋。___________年_______月______日，原告与被告签订了《补充协议》，被告承诺在___________年_______月______日前交付房屋。据此协议，被告逾期交房的违约金仍按《商品房预售合同》中约定的交房日期即___________年_______月______日之次日起计算。

___________年_______月______日，被告向原告发出了《关于推迟交房的致歉信》。在该致歉信中，被告明确说明，“我司将严格依照与您签署的《北京市商品房预售合同》约定的方式向您支付违约金”。直到___________年_______月______日，被告方将《商品房预售合同》项下的房屋交付给原告。

此致

___________人民法院

原告：_____________

__________年_______月______日

医患纠纷协议规范 篇3

上诉人：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被上诉人：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

上诉人因不服_______人民法院(20_______)_____民初字第_____号民事判决书，现依法提出上诉。

上诉请求：_________________

一、撤销深圳市南山区人民法院(20__________)深南法民一初字第_____号民事判决中的第二项、第三项和第四项;

二、判令婚生子某丙由原告抚养，被告每月支付抚养费3000元，直至小孩年满十八周岁止;

三、对_______________(下称涉诉房产)按上诉人取得60%、被上诉人取得40%的比例进行分割;

四、案件的诉讼费用由被上诉人承担。

事实和理由：_________________

一、婚生子某丙由原告抚养更有利于其成长。

上诉人现年五十八岁，已近退休，加上二次失败婚姻，主客观上已无再婚生育小孩的可能。上诉人是南山区人民检察院工作人员，有稳定、中等的收入，文化程度较高，性格温雅，跟婚生子某丙感情深厚，有利于其生活和教育;反观被上诉人，其无稳定的工作和收入，文化程度低，性格暴烈，多次当着孩子对上诉人实施家暴，自20__年家庭矛盾发生以来屡次唆使孩子对上诉人和其他家属进行辱骂，将小孩送回乡下交付外人照料，既无法保障孩子的生活也明显不利于孩子的教育和身心发展。

二、涉诉房产的评估价值有误，上诉人分得60%更为公平合理。

其一，深圳市新永基土地房地产评估顾问有限公司对涉诉房产估价的结论为：_________________涉诉房产在估价时点20__年4月14日的市场价值为13029600元。而事实是，因被上诉人阻止评估师在估价过程中依法进入房间内部查看，致使评估师未能考虑房屋的位置、朝向和室内装修装饰等情况，进而低估了涉诉房产的价值。另，上诉人事后咨询了附近的房地产中介，其都认为涉诉房产的现值不低于1600万元。故，涉诉房产的评估价值有误，应当依上诉人申请另行指定评估机构进行重新估价。其二，涉诉房产是上诉人婚后因误信可以和被上诉人白头偕老而以自己的个人财产购买并登记于双方名下的，涉诉房产在购买后也是以上诉人的收入加以维护的。被上诉人婚后无稳定的工作和收入，主要担任家庭主妇但对其丈夫、小孩和老人并未付出较多抚养照顾义务，而多由聘请的家庭保姆经营;被上诉人多次对上诉人实施家暴，捏造上诉人和保姆通奸的事实后到上诉人工作单位、纪委、公安等机关进行诬告陷害，并借助网络媒体进行传播，对上诉人的声誉造成极其恶劣的影响;被上诉人在20__年和上诉人发生激烈矛盾后先后多次对夫妻共同银行账户进行取现和转支。故，基于上述事实和情形上诉人分得60%更为公平合理。

综上，上诉人认为，婚生子某丙由被上诉人抚养不利于其未来的成长，由原告抚养更有利于其身心发展;涉诉房产的评估因被上诉人的违法阻挠而使得估价有误，应当重新评估;上诉人对涉诉房产的购买、维护以及家庭生活的经营贡献更大，上诉人对此次离婚具有严重过错并有转移共同财产行为，应当少分。

鉴于此，特诉至贵院，请求依法支持原告之诉讼请求，维护原告之合法权益。

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日