2021年肾内科学主治医师考试基础巩固试题
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选择题
1. 低钠血症常见的临床表现不包括：
A. 中枢神经系统症状
B. 胃肠道症状
C. 肌肉运动系统受累，
D. 精神障碍
E. 心律失常
答案： E
解析：除E外均为该病临床表现和治疗方案
难易度：易
2.低容量性低钠血症常见的病因包括?
A. 肾脏丢失，如使用利尿剂，盐皮质激素缺乏，失盐性肾病等
B. 肾外丢失常见于胃肠道丢失，如呕吐腹泻
C. 肠梗阻、胰腺炎和烧伤等第三间歇丢失
D. 汗液丢失
E. 肾病综合征
答案：E
解析：肾病综合征为细胞外液容量增加，稀释性低钠血症。
难易程度：易
3.判断患者容量状态是给予低钠血症患者最宜治疗的关键，以下哪种障碍引起低钠血症是与低容量相关的，总体液减少和进一步的总钠减少?
A.甲状腺功能低减
B.充血性心力衰竭
C.盐皮质激素缺乏
D.糖皮质激素缺乏
答案：C
解析：甲状腺功能减低和糖皮质激素缺乏属于细胞外液量不变型，充血性心力衰竭是属于细胞外液容量增加型。
难易程度：中
4. 54岁病人多型胶质瘤切除术后2周，因为头痛2天，出现神志改变癫痫发作到急诊，查血钠107mEq/L. 该患者最合适的治疗是
A. Tovaptan 15mg口服
B. 3%盐水静脉注射1.5ml/kg/h+呋塞米
C. 限制入量
D. 口服盐4g, q6h
答案：B
解析：满性低钠血症>48小时，应尽快纠正低钠血症，如有癫痫发作应用3%盐水,V2R拮抗剂可用于长期治疗。
难易程度：中
42岁女性曾有HCV感染史，因为乏力、恶心呕吐，右上腹痛求治，血压120/70mmHg，HR 104次/min，神经精神可，无扑翼样震颤，巩膜黄染，肝区压痛，腹水-，四肢无浮肿。实验室检查，血钠118，钾 3.5;Cl 89，CO2 25mmol/L,BUN 4, 血糖80mg/dl。血浆克分子渗透压浓度为297mOsm/Kg，蛋白4.9g/dl, alb 1.9g/dl, Tbil 14.1mg/dl,AST 136U/L, ALT82U/L,非脂性血清，甘油三酯,甲状腺功能和皮质醇水平在正常范围。肝活检:汇管区混合性炎性水肿,伴有胆管增生,肝内微管胆汁淤积，小胆管阻塞和和轻度含铁素沉积在Kupffer细胞和中度肝门部纤维化。
5.下面那项是正确的
A. 测定的和计算的克分子渗透压浓度不一致是因为酒精中毒
B. 非脂性血清和正常甘油三酯排除了假性低钠血症
C. 如用自动化分析仪，离子特异性电极来测定血钠，可排除假性低钠血症
D. 需要做更多的检查来解释目前的低钠血症
答案：D
解析：该患者有严重肝病，常而伴有低钠血症，然而计算的克分子渗透压浓度是241mOsm/kg与测定血浆值不等。常见原因：假性低钠血症或者摄入外源性溶质如乙醇、异丙醇、甲醇和乙二醇。该患者可能存在继发于胆管分泌障碍所导致的脂蛋白蓄积，故需要进一步检查血脂蛋白总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇除外假性低钠血症。
难易程度：中
6.该患者如需进一步检查或追问病史明确低钠血症的原因，错误的是
A. 血胆固醇脂蛋白水平
B. 乙醇、甲醇、异丙醇和乙二醇的摄入史
C. 使用血气分析仪测定血钠浓度
D. 患者高胆固醇血症与肝功能无关
答案;D
解析AC是假性低钠血症常见的原因，其中肝功能损害相关的高胆固醇血症是重要原因之一，血气测定钠离子浓度是直接法，不需要稀释后间接测定平均浓度，可避免假性低钠血症。
难易程度：难
7.以下关于渗透压间隙错误的是
A.常用于间接反映酒精摄入情况
B.当渗透压间隙过高时应考虑除葡萄糖或尿素之外升高渗透压的溶质
C.理论上每1mg乙醇会升高0.22 mOsm/kg渗透压浓度，实际可能更高
D.渗透压间隙是判断酒精中毒可靠的方法
答案：D
解析：渗透压间隙受多种因素影响如中毒、药物、脓毒血症、乳酸酸中毒和酮症酸中毒;除酒精之外甲醇、异丙醇和乙二醇等多种溶质也可以引起渗透压间隙增加。此外也见于高脂和脂蛋白血症，造影剂导致AKI等情况。
难易程度：中
8. 以下关于肝硬化与低钠血症错误的是
A. 低钠血症是肝硬化患者常见的电解质紊乱
B. 血钠<130mEq/L增加肝性脑病、肝肾综合征和自发性细菌性腹膜炎的风险
C. 肝硬化患者纠正低钠血症时，中心脑桥髓鞘溶解的发生率较其它原因的低钠血症少见;
D. 低钠血症是肝硬化患者死亡的独立危险因素。
答案：C
解析：严重营养不良，酒精中毒或者严重肝病的患者，如快速纠正低钠血症，更容易发生渗透性脱髓鞘综合征。
难易程度：难
48岁女性，气温27摄氏度下，用5个半小时完成42公里的马拉松长跑后4小时，自觉头晕，恶性和严重乏力，并呕吐三次，随后出现定向力和意识混乱送到医院急诊室。查体：定向力差，体重较平时增加3.4公斤，腱发射亢进，但没有定位体征，巴宾斯基反射阳性。
9.该患者应该进一步检查：
A. 血电解质、血糖、血脂、肝肾功能和克分子渗透压浓度
B. 尿电解质和尿克分子渗透压浓度
C. 血气
D. 头颅CT
答案 ABCD
解析：健康患者剧烈运动失水失钠后应警惕电解质紊乱，评价导致电解质紊乱可能的原因，了解酸碱平衡和颅内病变的性质。
难易程度：中
10. 该患者血钠为121mEq/L, 头颅CT显示弥漫幕上脑水肿。下列情况不正确的是
A. 如果该患者饮用运动饮料而不是矿泉水，可能会避免发生低钠血症
B. 该患者发生低钠血症的原因是汗液丢失
C. 低钠的原因可能与非渗透性主动钠储存障碍相关
D. 与抗利尿激素的不恰当分泌和尿钠丢失有关
E.不论血钠浓度是否上升，输入3%盐水后，血管加压素水平可能会下降
答案：A
解析：钠浓度<20mEq/L的运动饮料，几乎是没有电解质的水，与饮用自来水导致低钠血症的风险类似。
难易程度：难
11.针对该患者的情况，不正确的是
A.血钠浓度快速下降到<128 mEq/L时常常伴有严重的神经系统症状和脑水肿
B.危及生命的脑水肿可伴有神经源性肺水肿，并进一步导致对渗透性水肿的低氧性脑适应障碍，导致恶性循环，甚至危及生命。
C. 应尽快积极予以高渗盐水3%;
D. 不宜快速纠正血钠，易导致渗透性脱髓鞘综合征。
答案:D
解析：运动相关的低钠血症在数小时内发生，脑组织来不及适应，发生渗透性脱髓鞘综合征的机会很小，尽管发生短暂抗利尿激素分泌不当综合征的可能存在。
难易程度：中
女性，74岁，高血压10年，体重50Kg，身高160厘米，长期服用贝那普利10mg Qd, 血压维持140/80mmHg近期血压升高至170/80mmHg,伴有头晕，头痛，当地医院加用氨氯地平5mg qd, 氢氯噻嗪25mg qd, 血压降至140/80mmHg，一月后觉乏力、纳差、恶性呕吐,反应淡漠，被家属送到急诊。
12. 该患者急诊应该首先做哪项检查?
E. 动脉血：急查血气、钾、钠、氯和血糖
F. 血常规和大便潜血
G. 肝功能、胆红素和乙肝两对半，甲肝抗体
H. 神经科查体即使没有定位体征，也应该做头颅CT
I. 急诊胃镜
答案：A
解析：老年女性，低体重，近期加用噻嗪类利尿剂，出现消化道和神志改变，首先应警惕电解质紊乱。而动脉血是目前能最快获得到电解质和酸碱结果的试验。
难易程度：易
13. 该患者电解质回报，K 3.5mEq/L，Na 128mEq/L，该患者发生低钠血症的原因包括
A. 老年女性是低钠血症好发人群
B. 低体重发生低钠的几率增加
C. 高血压长期低盐饮食的结果
D. 噻嗪类利尿剂
E. 以上各项均正确
答案：E
解析：以上各项均为该病人发生低钠血症的可能原因。
难易程度：中
14. 该患者使用噻嗪类利尿剂导致低钠血症的原因
A. 作用于远端小管NKCC2, 导致肾性失钠大于失水
B. 作用于远端小管NCC，导致肾性失钠大于失水
C. 作用于肾小管髓袢升支粗段NCC，导致肾性失钠大于失水
D. 作用于肾小管髓袢升支粗段NKCC2，导致肾性失钠大于失水
答案：B
解析：噻嗪类利尿剂作用于远端小管NCC，导致肾性失钠大于失水。
难易程度：中
15. 该患者调整降压药物后，应如何避免出现电解质紊乱?
A. 噻嗪类利尿剂导致低钠血症好发于2周内，应及时检测电解质水平
B. 噻嗪类利尿剂导致低钠血症好发于1周内，应及时检测电解质水平
C. 噻嗪类利尿剂导致低钠血症好发于1月后，应及时检测电解质水平
D. 噻嗪类利尿剂导致低钠血症好发于3月后，应及时检测电解质水平
E. 进食高盐饮食
答案：A
解析：噻嗪类利尿剂治疗后，新的钠水平衡常常在两周内达到，这个过程中最容易发生低钠血症。也可见于其他环境与生理条件突然发生改变时。高血压患者不宜高盐饮食。
难易程度：中
16. 临床中那种遗传性失盐性肾病恰好突变的基因编码的蛋白是噻嗪类利尿剂的作用位点?
A. Gitelman综合征
B. Batter综合征
C. 假性醛固酮增多症
D. 家族性范可尼综合征
答案：A
解析：Gitelman综合征，是因为基因突变导致编码NCC蛋白结构和功能异常，恰好是噻嗪类利尿剂的作用位点。而Batter综合征受累的是NKCC2,是速尿的作用位点。假性醛固酮增多症，编码集合管上皮钠通道EnaC的基因突变所致。
62岁女性，工程师，因为慢性肾功能衰竭持续腹膜透析中，近2周乏力、纳差，恶心呕吐、头痛嗜睡，今日不能认出家属，步履蹒跚，摔倒后出现抽搐，送到急诊后，神经科查体发现腱反射亢进、共济失调。血钠122mEq/L, K 4.0mEq/L,Scr 560umol/L,BUN 17mmol/L,Hb 116g/L,头颅CT未见脑出血和脑梗塞。
17. 采取病史时，有关该患者低钠血症原因方面应注意什么?
A. 询问患者是否长期严格限盐，是否使用低钠盐
B. 询问残肾功能尿量和腹透超滤量
C. 应检测血浆总蛋白和白蛋白水平和血糖水平
D. 是否腹泻，是否使用利尿剂、甘露醇
E.全部都需要
答案：E
解析：老年患者肾功能衰竭腹膜透析，平衡水盐能力下降，消化道、尿、腹透液均为其失钠途径，另一方面高血糖、高蛋白血症、高渗药物均可导致假性低钠血症。
难易程度：中
18 追问病史，该患者近期阅读科普文章后，严格低钠饮食，甚至不用盐作为调味品，因为天热，担心尿量少，每日清晨饮用白开水1000ml，尿量1500-2000ml/天，腹透超滤800-1000ml/日，查血糖、血浆白蛋白和总蛋白正常。该患者治疗应包括：
A. 输注3%高渗盐水，每4小时检测血钠水平，神经系统改善后改生理盐水静脉输注;
B. 0.9%盐水输注，每4小时检测血钠水平，
C. 严格限水，口服氯化钠
D. 输注3%高渗盐水，每4小时检测血钠水平，神经系统改善后改口服盐胶囊
答案：D
解析：老年患者已有神经系统症状，应该尽快纠正，改善神经系统症状，因为低钠为慢性发生，补充盐胶囊，缓慢纠正即可;严格限水会影响残肾功能，不推荐。
难易程度：中
19. 高容量性高钠血症患者治疗错误的是：
A. 以清除钠为主
B. 减少饮食中钠的摄入;
C. 停用高钠药物;
D 排钠过程中，为防止低钾，使用保钾利尿剂
答案：D
解析: 应使用袢利尿剂，促进钠的排泄。
难易程度：中
20. 如何鉴别细胞外液丢失的高钠血症，错误的是：
A. 肾外性失钠、失水常见于烧伤、出汗、腹泻等
B. 肾性失钠、失水表现为高尿钠合并低渗或等渗尿;
C. 肾外性失钠失水常表现为低尿钠合并低渗尿;
D 肾外性失钠失水常表现为低尿钠合并高渗尿
答案：C
解析: 肾外性失钠失水常表现为低尿钠合并高渗尿
难易程度：易
21于高钠血症正确的是
A. 高钠血症hypernatremia指血钠 >145mmol/L
B. 高钠血症hypernatremia指血钠 >150mmol/L
C. 高钠血症主要见于水摄入不足、钠摄入过多，细胞内水转移到细胞外;
D. 经皮肤、气道、胃肠道或者肾脏失水程度大于失钠，或者单纯肾脏排钠减少均可导致高钠血症
答案;ACD
解析: 高钠血症hypernatremia指血钠 >145mmol/L, 主要见于水摄入不足、钠摄入过多，细胞内水转移到细胞外;或经皮肤、气道、胃肠道或者肾脏失水程度大于失钠，或者单纯肾脏排钠减少所致。
难易程度：易
22.高钠血症常见的临床表现正确的是
A. 高钠血症发生的速度和血钠升高的程度决定临床表现和预后
B. 高钠血症的临床症状与患者的年龄和基础病相关
C. 轻型高钠血症常表现为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐;
D. 重症高钠血症常出现神经系统症状，如烦躁、瞻妄、淡漠、嗜睡、癫痫样发作，甚至昏迷;
E.严重高钠血症有生命危险
答案;ABCDE
解析: 高钠血症的临床表现和预后取决于患者年龄和基础病、血钠升高的速度和程度，慢性高钠血症的症状较轻，口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐，急性和严重的高钠血症主要表现为为神经系统症状，如烦躁、瞻妄、淡漠、嗜睡，甚至出现癫痫样发作，甚至昏迷;可出现发热和肌张力增高、反射亢进等，严重者有生命危险。
难易程度：易
23.高钠血症治疗中计算失水量的公式正确的是
A. 男性缺水量=0.6×体重×[1-正常血钠浓度/病人实测血钠浓度]
B. 女性缺水量=0.5×体重×[1-正常血钠浓度/病人所测得的血钠浓度]
C. 补水时用于计算缺水量的体重指患者实时体重
D 实际补水量需考虑不显性失水量。
答案;ABD
解析: 失水量可以利用公式进行计算，男性缺水量=0.6×体重×[1-正常血钠浓度/病人实测血钠浓度]。女性缺水量=0.5×体重×[1-正常血钠浓度/病人所测得的`血钠浓度];需要注意的是体重指发病前体重，实际补水量还需要包括每天不显性失水量和生理需要量。
难易程度：中
24. 特发性家族性高钠血症Liddle病错误的是
A. 患者有高醛固酮血症及相应症状
B. 常表现为高血压低血钾
C. 血醛固酮水平降低
D 为常染色体显性遗传病
E 编码集合管上皮钠通道EnaC的基因发生突变所致
答案：A
解析: 特发性家族性高钠血症Liddle病，伴有高血压和低血钾，临床表现与醛固酮增多症相似，但血醛固酮水平降低，又称为假性醛固酮增多症，基因检测可发现编码集合管上皮钠通道EnaC的基因突变，家族史提示为常染色体显性遗传。
难易程度：难
25. 纠正高钠血症错误的是
A. 应考虑发生高钠的速度和程度，不宜过快
B. 细胞外液渗透压升高会导致脑水肿，加重中枢神经系统症状
C. 需要同时监测钾等其它电解质水平
D 意识障碍的患者可以插入胃管和空肠营养管，胃肠道补水。
答案：B
解析: 纠正高钠的速度应考虑发生高钠的速度和程度，不宜过快，特别是采用静脉补液或者肾脏替代的方式血透或者腹透纠正血钠时，避免细胞外液渗透压下降导致的脑水肿，加重中枢神经系统症状。同时需要监测血尿其它电解质水平，如钾水平变化。意识障碍的患者可以插入胃管和空肠营养管，胃肠道补水。
难易程度：中
26. 针对病因纠正高钠血症错误的是
A. 停用高钠饮食或者药物
B. 停用利尿剂或者脱水药
C. 中枢性尿崩补充血管加压素
D 意识障碍的患者可以插入胃管和空肠营养管，胃肠道补水
答案：D
解析: 首先针对病因进行治疗，如钠摄入过多的患者停用高钠饮食或者药物，肾性失水过多的患者停用利尿剂或者脱水要，中枢性尿崩补充血管加压素。意识障碍的患者可以插入胃管和空肠营养管，胃肠道补水是针对容量状态的对症治疗，不是病因治疗。
难易程度：中
27. 男性，85岁，因为恶心呕吐、腹泻3天，后出现间断嗜睡、烦躁不安求治，查血钠156mmol/L,以下错误的是
A. 尿钠水平如<10mmol/L, 尿渗透压降低，考虑消化道失钠
B. 询问近期是否使用利尿剂
C. 近期是否服用高钠药物
D 如尿钠水平>20mmol/L, 应同时检查尿渗透压
答案：A
解析: 尿钠水平如<10mmol/L, 尿渗透压升高，考虑消化道失钠
难易程度：中
28. 男性，65岁，泌尿系结石，急性肾损伤，体外碎石解除梗阻后，血钠160mmol/L,以下不正确的是
A. 尿钠水平>20mmol/L, 等渗或低渗尿;
B. 考虑肾性失钠
C. 尿钠水平< 10mmol/L, 高渗尿;
D 细胞外液量下降，失水大于失钠
答案：C
解析: 尿钠水平如<10mmol/L, 尿渗透压升高，考虑肾外失去钠
难易程度：中
.
29. 女性，38岁，因为高血压、低血钾求治，伴有浮肿，查血钠156mmol/L, 该患者可以暂缓的检查包括
A. 尿钠水平和尿渗透压;
B. 肾素、血管紧张素和醛固酮水平;
C. 血气，血钾水平
D 双肾B超
E 血皮质醇
答案：D
解析: 该患者应考虑内分泌因素，如原发性醛固酮增多症、Cushing综合征所导致的水钠潴留，应查肾上腺而非双肾B超
难易程度：中
30. 男性，23岁，近2 周无明显诱因出现四肢乏力，后出现意识障碍，被送到急诊室，查血压 50/30mmHg，纠正休克后查血钠171mmol/L，既往5年前曾行颅咽管瘤摘除术，术后行局部放疗，长期口服激素替代，近期自行停药。该患者高钠的原因应首先考虑
A. 垂体前叶功能减低所导致的中枢性尿崩;
B. 休克所导致的急性肾小管坏死;
C. 医源性补钠过多
D 低血压导致肾小管功能障碍所致肾性尿崩
答案：A
解析: 该患者既往手术放疗史，目前原因不明的休克，应考虑中枢神经系统受累所导致的多个内分泌轴受损，故中枢性尿崩应首先考虑。
难易程度：中