办营业执照用房屋转租合同

2023-02-18 01:14:25 合同范本访问手机版

办营业执照用房屋转租合同 (一)

出租方(甲方)：

承租方(乙方)：

电话：

一、为明确甲乙双方的权利与义务关系，经双方充分协商订立本合同，希共同遵守执行：

1、租赁铺面房屋地址、面积、现金价值、用途

2、租赁房屋位于跃进路人民小区侧向店面第一间120㎡;

3、从第一年开始，商铺每月租金为2200元整

4、乙方租赁该商铺用于经营，不得私自转租;

5、乙方享有店面转租的权利，但需和甲方进行协商。

二、租赁期限为一年

即从_____年____月____日起至_____年____月____日止。租赁期满后乙方如续租，在同等条件下甲方承诺优先出租给乙方，合同期满后租赁价格按当时经济情况双方商定。

三、租金支付

在合同签订之日起，以后甲方每季度收取房租一次，房租收取时间为每季的5日前。除房租外乙方还需支付两月押金￥____。每年上涨金额不能超过150元整。

四、如一年后，乙方不再续租该商铺，则商铺装修归甲方所有。如未满一年，则甲乙双方不得提前终止合同。因煤校及周围路面改建造成的店面无法正常经营，乙方可提前提出终止合同，或降低店租至_____元。

乙方如不按期支付租金，每推迟一天按年租金的2%计罚，甲乙双方如不履行合同给双方造成损失，所产生的损失由违约方负责赔偿，赔偿本合同期内一年年租金额，同时在到期时间，乙方没能按期搬出则按每月违约金壹千元交给甲方，以此类推。店面靠临街墙面及墙体外推2米内，乙方可以用来做广告位和车位。

五、本合同经双方签字盖章即产生约束力，未尽事宜双方友好协商，如有补充协议，则补充规定与本合同具有同等约束力。

六、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日

办营业执照用房屋转租合同 (二)

甲方：________证件号码：________

乙方：________证件号码：________

根据城市房屋租赁管理方法及有关规定，经甲、乙双方协商一致，同意签订本合同，共同遵守。

经甲、乙双方协商一致，达成以下协议：

1、乙方因需要租用甲方的。

2、租期日至________年________月________日。

3、租金每月15天，否则甲方有权不予继续租用。如租期满后乙方是否继续租用甲方房屋必须提前1个月通知甲方，同时甲方在租赁期满后是否继续将房屋租予乙方使用也必须提前1个月通知乙方，在同等条件下，乙方有优先权租用甲方房屋。

4、在租赁期内所产生的以下费用由乙方承担：□水费________□电费________□物业管理费________□视听费________□网络费，同时以下设备也租予乙方使用，设备清单：________如有损坏须照价赔偿。

5、乙方需付甲方水、电费押金________元，抄见数：水________度，电________度，租期满时乙方付清一切费用后甲方退还乙方押金。

6、未经甲方同意乙方不得擅自改动或损坏房屋结构或因使用不当所造成的房屋损坏须照价赔偿。

7、乙方在租赁期间必须遵纪守法，如有违法行为及治安事故，则一切责任由乙方自负。

8、甲、乙双方未经对方同意不能终止合同，如有违反按违约处理，应承担违约责任，并支付对方违约金________元。在租赁期内未经甲方同意乙方不得转租他人，否则按违约处理。

9、未尽事宜：________。

10、本合同一式二份，甲乙双方各执一份，本合同经甲、乙双方签字后立即生效。________甲方签字：________乙方签字：

联系电话：________联系电话：

签订时间：________年________月________日

办营业执照用房屋转租合同 (三)

出租方(以下称甲方)：______________

承租方(以下称乙方)：_______________

法定代表人及身份证号：__________

法定代表人及身份证号：_______________

营业执照号：______________________

营业执照号：____________________

注册或居住地址：_______________

电话：_________________________

甲方愿意将产权属于自己的房屋出租给乙方。双方根据国家相关规定，经协商，订立本合同：

第一条甲方出租的商铺座落地址________________________，建筑面积__________m2(使用面积__________m2)

第二条租期___年，自20___年___月___日至20__年__月__日。

第叁条租金和租金交纳期及条件：

1、每年租金为人民币____________元，乙方一次缴纳租金。

2、本合同一经签署，乙方即应交纳押金人民币__________元。合同终止，乙方交清租金及水电、煤气，电话等相关费用后，甲方即可煺还乙方押金(无息)。若乙方提前解除合同，视为违约，押金不予煺还。若乙方在承租期间给甲方房屋和相关设备造成损害，甲方有权从乙方押金中扣除维修和赔偿费用。

第四条水电费、管理费、电话费、清洁费和维修费的缴费办法：

1、管理费：乙方每月自行向有关部门交纳;

2、水电费、煤气费：乙方每月自行向有关部门交纳;

3、电话费：乙方自行向有关部门交纳。

4、维修费：租赁期间，乙方引致租赁物内与房屋质量有关的设施损毁，维修费由乙方负责;租赁物内家私、家电设备损毁，维修费由乙方负责。

第五条乙方的职责：

1、乙方必须依约缴纳租金及其他费用，如有无故拖欠，甲方有权向乙方加收滞纳金，滞纳金为实欠租5%，如拖欠租金拾天，视为违约，甲方有权收回房屋，并不煺还乙方押金。

2、甲、乙双方在合同终止前，须提前一个月书面通知对方是否终止合同。

3、乙方在租赁期间，必须以合理防范措施，保护租赁期内设备和设施的完好无损，乙方不得擅自改变租赁房屋的结构及用途，如确需要变更用途，需经甲方同意后方可进行。乙方造成租赁房屋及其设备的毁损，应负责恢复塬状。如乙方在租赁期满不负责恢复塬状，甲方有权自行恢复塬状，费用从乙方押金中扣除。

4、乙方如在租赁房屋内安装超过电表负荷的任何设备、仪器或机械，须征得甲方同意，并由甲方协助乙方办理相关手续，费用由乙方自理。未经甲方同意和因未办理相关手续而产生的事故或罚款，由乙方自理。

5、乙方不得在租赁房屋外面附加任何物件或涂刷任何涂料或做出任何更改。

6、租赁期满或合同解除，乙方必须按时将租赁房屋内的全部无损坏设备、设施在适宜使用的清洁、良好状况下交给甲方。

7、租赁期满或合同解除后，乙方逾期不搬迁，甲方有权从已经解除租赁关系的房屋中将乙方的物品搬出，不承担保管义务。甲方有权要求乙方赔偿因此而产生的费用，并有权诉之法律。

8、乙方保证承租甲方的房屋作为商业用房使用，遵守中华人民共和国法规和政府相关规定，合法经营。因乙方违法经营而给甲方造成的连带损失，由乙方负责赔偿。

第六条合同期满，如甲方的租赁房屋需继续出租，在甲方向第叁方提出的同一条件下，乙方享有优先权(但租金可随社会物价指数变动而适当调整)。

第七条租赁期间，若乙方因不可抗力的自然灾害导致不能使用租赁房屋，乙方需立即书面通知甲方。若双方同意租赁房屋因不可抗力的自然灾害导致损毁无法修复使用，本合同可自然终止，互不承担责任，甲方须将所有押金及预付租金无息煺还乙方。

第八条甲方配备的室内电器、家俱的数量、型号和装修的标准，以附件确认为准。

第九条本合同如有不尽事宜，须经双方协商补充规定，补充规定与合同具有同等效力。

本合同执行中如发生纠纷，应通过甲乙双方协商解决，协商不成，可提请当地工商管理部门或人民法院裁决。

本合同经过双方代表签章后生效。本合同正本一式两份，甲、乙双方各执一份。

出租方：_________________

承租方：_______________

法定代表人盖章：__________

20__年__月__日

办营业执照用房屋转租合同 (四)

甲方：_______________________________________

乙方：_______________________________________

经甲乙双方平等协商同意达成如下条款，特订立本合同，双方共同遵守执行。

1、甲方愿将自有门面租赁给乙方使用，乙方自主经营，自负盈亏。

2、甲方门面装修固定财产卷闸门、室内外设施齐全。

3、租赁经营时间

租赁时间从______年______月______日起至______年______月______日止，租赁期限为______年。

4、租金

(1)门面月租金双方协商为______元，乙方在合同签订时______次性向甲方交清当年门面租金。每年租金递增，不准拖欠和以各种理由拒交。

(2)甲方提供：水电表设施齐全，供乙方使用。水电费由乙方负责，乙方按月向供水电部门或者向甲方交清水电费、不得拖欠、拒交，否则发生的一切责任由乙方负责。水表底表吨位_________，电表底数度数_________。

5、租赁责任

(1)乙方对甲方的门面所属建筑物和装修的固定财产不得随意该拆，如乙方需装修改造门面内外，乙方自行处理好各种关系方可装修。乙方施工不得危及房屋门面安全。

(2)甲方的门面室内外所有的固定财产及不固定的财产和配套设施若有损失或遗失，均由乙方赔偿和维修改造好，费用由乙方负责。

(3)合同期满，乙方所增设和改换的固定设施不得拆除和损坏，一切设施如有损坏，乙方照价赔偿或修复，经甲方验收合格后方可。

6、违约责任

乙方不得将甲方门面单方面和因其他理由为由转租给他人经营和使用，否则视为乙方违约，甲方有权收回门面，终止乙方合同。乙方若有特殊情况，需转让门面必须经得甲方先同意，门面租金由甲方决定，对乙方无权作主，否则由此引起的一切经济纠纷和刑事责任一切都由乙方负责。

7、本合同一式______份，甲乙双方各执______份，双方签字生效。具有同等法律效力。

甲方(公章)：___________________乙方(公章)：_____________________

法定代表人(签字)：____________法定代表人(签字)：_______________

_________年__________月__________日_________年__________月__________日

办营业执照用房屋转租合同 (五)

出租方(以下简称甲方)：__________承租方(以下简称乙方)：__________

甲、乙双方就下列房屋的租赁达成如下协议：

第一条甲方房屋(以下简称该房屋)位于__________

第二条该房屋用途为商业用房。乙方不得任意改变房屋用途。

第三条租赁期限自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日止。

第四条该房屋月租金为(人民币)__________(大写__________千)元整。出租方在合同期内不得以任何理由任意调整租金。

第五条乙方按(年)支付租金__________(大写__________千)元整给甲方。

第六条甲方应于本合同生效之日起，将该房屋交付给乙方。乙方将承担起该房屋的维护使用。

第七条因乙方管理使用不善造成房屋及其相连设备的损失和维修费用，由乙方承担并责任赔偿损失。

第八条在房屋租赁期间，以下费用由乙方支付：

1、水、电费;

2、卫生费等。

第九条

1、租赁期满后，如乙方要求继续租赁，甲方则优先同意继续租赁;

2、租赁期满后，如甲方未明确表示不续租的，则视为同意乙方继续承租;

3、租赁期限内，如乙方明确表示不租的，应提前一个月告知甲方，甲方应退还乙方已支付的租房款。

第十条租赁期间双方必须信守合同，任何一方违反本合同的规定，按年度须向对方交付六个月租金作为违约金。

第十一条本合同在履行中发生争议，由甲、乙双方协商解决。协商不成时，甲、乙双方可向人民法院起诉。

第十二条本合同自甲、乙双方签字之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方(签章)：__________乙方(签章)：__________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

办营业执照用房屋转租合同 (六)

合同编号：________

出租方(甲方)：________

承租方(乙方)：根据《中华人民共和国合同法》的规定，甲、乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经协商一致，就乙方承租甲方所拥有的事宜，订立本合同。本合同结合甲乙双方的实际情况，在双方协商一致的情况下制定，是双方真实意思的表达。

一、出租情况

1-1甲方出租给乙方的的主要情况如下：座落：上海市_____区____路___号(弄)____室(以下简称该房屋)。建筑面积：________平方米。土地用途：__________。结构：__________。楼层：本房屋所在建筑共____层，本房屋位于第__层，有/无电梯。装修情况：精装修房配家具和电器(清单见后)。(简装修不配家具电器)(毛坯房)该房屋的房产证及平面图复印件见本合同附件(一)。甲方已向乙方出示原件，乙方确认复印件与原件一致。房地产权证证书编号：________________。

1-2甲方作为该房屋的房地产权人与乙方建立租赁关系。签订本合同前，甲方已告诉乙方该房屋未设定抵押。甲方作为该房屋的房地产权人与乙方建立租赁关系。签订本合同前，甲方已告诉乙方该房屋已设定抵押(按揭)。甲方保证本租赁事宜已经抵押权人同意。若因抵押原因需要处分本房屋，双方同意按本合同第九部分解除本合同的条件的有关内容处理。

1-3本房屋的产权共有人包括：_____________。甲方保证所有产权共有人均同意将该房屋出租给乙方使用，并与甲方共同在本合同上签字确认，出租的房屋没有权属纠纷。(产权共有人以授权的方式委托甲方签字，甲方保证授权委托书真实有效，并承担相应的法律责任。)

1-4该房屋的公用或合用部位的使用范围、条件和要求;现有装修、附属设施、设备状况和甲方同意乙方自行装修和增设附属设施的内容、标准及需约定的有关事宜，由甲、乙双方分别在本合同附件(二)、(三)中加以列明。甲、乙双方同意该附件作为甲方向乙方交付该房屋和本合同终止时乙方向甲方返还该房屋的验收依据。

二、租赁用途

2-1乙方向甲方承诺租赁该房屋作为乙方办公营业使用，乙方保证遵守国家和本市有关房屋使用和物业管理的规定。

2-2乙方保证在租赁期内未征得甲方书面同意以及按规定须经有关部门审批而未核准前，不擅自改变上述约定的使用用途。

三、交付日期和租赁期限

3-1甲乙双方约定，甲方于_______年_____月____日前向乙方交付该房屋。房屋租赁期自______年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。其中___年___月___日至___年___月___日期间的时间，甲方同意该段时间做为乙方筹备和装修时间，不计入正式租期。乙方同意为该段装修时间向甲方补偿人民币____元。

3-2租赁期满，甲方有权收回该房屋，乙方应如期返还。乙方需要继续承租该房屋的，则应于租赁期届满前___个月，向甲方提出续租书面要求，经甲方同意后重新签订租赁合同，租金等租赁条件均根据当时的实际情况做相应调整。

四、租金、支付方式和限期

4-1甲、乙双方约定，该房屋每月租金总计为人民币_______元(大写：________万________仟________佰________拾________元________角整)。该房屋租金____年内不变，自____年__月__日起，双方同意对租金标准进行调整，具体细节由双方根据当时的具体情况协商确定，双方同意租金调整幅度在_______%范围之内。租赁期满后若乙方需要继续租赁且甲方同意，双方可协商对租金进行调整。有关调整事宜由甲、乙双方在补充条款中约定。

4-2乙方应于每月_____日前向甲方支付租金。逾期支付的，逾期一日，则乙方需按日租金的千分之______支付滞纳金。

4-3乙方支付租金的方式如下：乙方可以使用支票、现金支付房租。甲方收到乙方所交的房租后，应在3日内向乙方提供正式的租赁费发票。

五、保证金和其他费用

5-1甲、乙双方约定，甲方交付该房屋时，乙方应向甲方支付房屋租赁保证金，保证金为_____个月的租金，即人民币___________元。甲方收取保证金后应向乙方开具收款凭证。租赁关系终止时，甲方收取的房屋租赁保证金除用以抵充合同约定由乙方承担的费用外，剩余部分无息归还乙方。

5-2租赁期间，使用该房屋所发生的水、电、煤气、通讯等费用、房屋和设备日常维修由乙方承担。设备、房屋维修、物业管理费和其他有关费用，由甲方承担。(房屋日常费用指房屋日常发生的小的损坏所造成的维修费用，包括灯、门、水电、燃气设施以及其他属于甲方的设施。房屋出现大的、非乙方使用所造成的损坏所造成的维修费用，由甲方承担，包括墙体裂缝、基础下沉、房屋漏雨渗水等。)

5—3双方同意由乙方负责办理本房屋的意外保险事宜，并承担保险费用，保险受益人为甲乙双方。保险范围包括：甲方拥有产权的本房屋、设施、家具和电器;乙方拥有的家具电器设备。若因发生意外情况如火灾等造成双方的财产损失，由双方共同向保险公司索赔。所获赔偿金按照所保险合同中所保险的内容由双方分享。

六、房屋使用要求和维修责任

甲方应在接到乙方通知后的____日内进行维修。逾期不维修的，乙方可代为维修，费用由甲方承担。另外，属于甲方维修范围需要进行大修时，若因维修工作对乙方的营业造成较大和较长时间的影响，甚至导致乙方完全无法营业，甲方同意在乙方受影响期间适当减少或免除乙方的租金，具体减免比例由双方根据影响时间和影响程度协商确定。市政工程、道路和设施维修或公共部分维修所造成的影响不属于此范围，但双方同意根据实际情况通过协商的方式妥善解决。

6-2租赁期间，乙方应合理使用并爱护该房屋及其附属设施。因乙方使用不当或不合理使用，致使该房屋及其附属设施损坏或发生故障的，乙方应负责维修。乙方拒不维修，甲方可代为维修，费用由乙方承担。

6-3租赁期间，甲方保证该房屋及其附属设施处于正常的可使用和安全的状态。甲方对该房屋进行检查、养护，应提前2日通知乙方。检查养护时，乙方应予以配合。甲方应减少对乙方使用该房屋的影响。

6-4除本合同附件(三)外，乙方另需装修或者增设附属设施和设备的，应事先征得甲方的书面同意，按规定向有关部门审批的，则还由甲方委托乙方报有关部门批准后，方可进行。乙方增设的附属设施和设备及其维修责任由乙方负责。

6-5乙方保证按本合同规定合法使用该房屋，不擅自改变使用性质。

6-6乙方保证不在该房屋内存放危险物品。否则，如该房屋及附属设施因此受损，乙方应承担全部责任。

七、房屋返还时的状态

7-1除甲方同意乙方续租外，乙方应在本合同的租期届满后的当日内应返还该房屋，未经甲方同意逾期返还房屋的，每逾期一日，乙方应按合同所规定的租金标准的1.5倍向甲方支付该房屋占用使用费。

7-2乙方返还该房屋应当符合正常使用后的状态。返还时，应经甲方验收认可，并相互结清各自应当承担的费用。

7-3属于乙方的家具、电器等设备由乙方负责搬走。由乙方增加的装修(包括新增固定的隔墙、窗、灯具、门及其他拆卸后会损坏室内状况的情况等)乙方不得拆除，以免破坏室内的装修状况。(或由双方根据当时的实际情况协商处理)

八、转租、转让和交换

8-1乙方在租赁期内，需事先征得甲方的书面同意，方可将该房屋部分或全部转租给他人。

8-2乙方转租该房屋，应按规定与受租方订立书面的转租合同。并按规定由甲方(或甲方委托乙方)向上海_______区房地产交易中心办理登记备案。

须事先征得甲方书面同意。转让或交换后，该房屋承租权的受让人或交换人应与甲方签订租赁主体变更合同并继续履行本合同。

8-4在租赁期内，甲方如需出售该房屋，应提前____个月通知乙方。乙方在同等条件下有优先购买权。根据国家法律，甲方出售本房屋给第三人后，本合同继续有效。

九、解除本合同的条件

9-1甲、乙双方同意在租赁期内，有下列情形之一的，本合同终止，双方互不承担责任：

(一)该房屋占用范围内的土地使用权依法提前收回的;

(二)该房屋因社会公共利益被依法征用的;

(三)该房屋因城市建设需要被依法列入房屋拆迁许可范围的;

(四)乙方为自然人的情况下，若在租赁期内由于乙方发生人身意外事故导致意外死亡，根据国家法律，从人道主义角度考虑，乙方的家人、法定继承人可以要求继续履行本合同，也可以要求解除本合同而不必承担违约责任。(五)该房屋毁损、灭失或者被鉴定为危险房屋的;

9-2甲、乙双方同意，有下列情形之一的，一方可书面通知另一方解除本合同。违反合同的一方，应向另一方按月租金的___倍支付违约金;给双方造成损失的，支付的违约金不足抵付一方损失的，还应赔偿造成的损失与违约金的差额部分：

(一)甲方未按时交付该房屋，经乙方催告后_____日内仍未交付的;

(二)甲方交付的该房屋不符合本合同的约定，致使不能实现租赁目的的;或甲方交付的房屋存在缺陷、危及乙方安全的。

(三)在租赁期间房屋发生权属纠纷而导致合同无法继续履行的，甲方承担违约和赔偿责任。

(四)乙方未征得甲方同意改变房屋用途，致使房屋损坏的;

(五)因乙方原因造成房屋主体结构损坏的;

(六)乙方擅自转租房屋、转让房屋承租权或与他人交换各自承租的房屋的;

(七)乙方逾期不支付租金累计超过_____日的;

十、违约责任

10-1该房屋交付时存在缺陷的，甲方应自交付之日起的拾日内进行修复、逾期不修复的，甲方同意减少租金并变更有关租金条款。

10-2因甲方未在该合同中告知乙方，该房屋出租前已抵押或产权转移已受到限制，造成乙方损失的，甲方应负责赔偿。

10-3租赁期间，甲方不及时履行本合同约定的维修、养护责任，致使房屋损坏，造成乙方财产损失或人身伤害的，甲方应承担赔偿责任。

10-4租赁期间，非本合同规定的情况甲方擅自解除本合同，提前收回该房屋的，甲方应向乙方支付______个月的租金做为赔偿。

10-5乙方未征得甲方书面同意或者超出甲方书面同意的范围和要求装修房屋或者增设附属设施的，甲方可以要求乙方恢复房屋原状。

10-6租赁期间，非本合同规定的情况，乙方中途擅自退租的，乙方应向甲方支付____个月的资金做为赔偿。甲方可从租赁保证金中抵扣。保证金不足抵扣的，不足部分则由乙方另行支付。

十一、其他条款

11-1租赁期间，甲方如需抵押该房屋，应当书面告知乙方，并向乙方承诺该房屋抵押后当事人协议以折价、变卖方式处分该房屋前____日书面征询乙方购买该房屋的意见，并且处分该房屋须按照国家的有关规定办理。

11-2若因政府调整规划等原因发生房屋拆迁，双方同意按照政府有关拆迁的规定协商处理善后事宜。

11-3本合同自双方签字/签字后立即生效。生效后的____日内，由甲方负责按规定向上海____区房地产交易中心办理登记备案，领取房屋租赁登记备案证明，并向乙方提供备案证明的复印件;本合同经登记备案后，凡变更、终止本合同的，由甲方负责在本合同变更终止之日起的____日内，向原登记机构办理变更、终止登记备案手续。因甲方未办理房屋租赁登记备案或变更、终止登记备案的，所引起的法律纠纷，由甲方承担一切责任。

11-4甲方应按照国家的规定向乙方提供租赁费发票。

11-5甲方应按照国家和上海市政府的有关规定，在完成合同备案后的__个工作日内负责与当地公安派出所签定治安责任保证书。乙方应全力协助办理好相关事宜。甲方也可以出具委托书，委托乙方办理相关事宜。

11-6乙方保证按照国家的有关规定合法经营，保证不在本房屋内从事任何违反国家法令、法规的事情;乙方房屋符合消防安全条例;若乙方因违反国家法律、法规而受到政府部门的处罚，乙方承担全部责任，并承担全部损失。

11-7若乙方在本房屋内从事违法活动而受到政府部门的处罚，甲方有权提前终止合同。

11-8本合同未尽事宜，经甲、乙双方协商一致，可订立补充条款。本合同补充条款及附件均为本合同不可分割的一部分，本合同及其补充条款和附件内空格部分填写的文字与铅印文字具有同等效力。

11-9甲、乙双方在签署本合同时，对各自的权利、义务、责任清楚明白，并愿按合同规定严格执行。如一方违反本合同，另一方有权按本合同规定索赔。

11-10甲、乙双方在履行本合同过程中发生争议，应通过协商解决，并签定补充协议，补充协议与本合同同等法律效力;协商解决不成的，双方同意选择依法向人民法院起诉方式解决。

11-11本合同连同附件一式五份。其中：甲、乙双方各持两份，上海市____区房地产交易中心一份，均具有同等效力。

出租方(甲方)：______________

承租方(乙方)：______________

国籍：______________

法定代表人：______________

注册证明/身份证号码：______________

注册证明/身份证号：______________

产权共有人(签字)：______________

住址：______________

邮编：______________

电话：______________

委托代理人：______________

身份证号码：______________

签名盖章：______________

签约日期：______________

签约地点：______________

经纪机构名称(盖章)：______________

姓名(签字)：______________